杨长东医生的科普号

慢性鼻咽炎，过敏性鼻炎的病人，我习惯给病人开布地奈德或内舒拿喷鼻，欧龙马口服，及其它药物。 喷鼻药物使用时注意，将药物摇匀，病人要头低位，将橄榄头小心伸入鼻腔，向外侧偏约15度，喷向鼻腔外侧壁，简单一点说，左手喷右鼻，右手喷左鼻。小儿要成人帮助。成人每侧一次一般2喷，小儿每侧一次一般1喷，一般一日1次。若过敏症状重者可一日2次。疗程一般达4周或4周以上。 欧龙马滴剂为口服药，成人前三天每次6ml，一日3次，以后每次3ml，一日3次。小儿一般用2ml一日3次。疗程一般为2-3周。 本文系杨长东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有些小朋友在睡觉的时侯打呼噜，家长刚开始也并未在意，以为是睡的香。可是过了一段时间后才发现，孩子有的时侯居然被憋醒了，而且性格也有了改变，甚至连相貌也渐渐发生了变化。到了医院一检查，大夫说这是因为腺样体肥大来的，要手术切除掉。 什么是腺样体呢？腺样体也叫做咽扁桃体、增殖体，是一个淋巴组织结构，类似于平常说的扁桃体，它的底部附着于鼻咽的顶壁和后壁交界处，两侧咽隐窝之间。它的外形有一点象剥了皮的半个桔子。腺样体肥大的危害儿童腺样体肥大在临床上较常见，已经引起家长和医生越来越多的关注。腺样体一般来说在6、7岁时最大，10余岁时逐渐退化萎缩。儿童期免疫力低，易患上呼吸道感染，往往反复的感冒就会使腺样体增生肥大，之后感冒虽然好了，腺样体却没有缩小。正因为腺样体的位置，它的增生便会引发一系列的鼻、咽、耳症状。儿童腺样体肥大或同时伴有的扁桃体肥大会引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症。这种疾病的症状是睡眠打鼾伴憋气（即呼吸暂停）、张口呼吸。儿童中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发病率约为0.7%-3%平均2%，主要发生于2~6岁，呼吸暂停、缺氧会不同程度影响儿童的生长发育，如引起呼吸、发育、神经认知等方面的异常，严重者甚至引起儿童的猝死。长期用口呼吸，在气流的冲击下，硬腭高拱，会使面部发育变形，出现上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、上切牙突出、咬合不良等。由于面部肌肉活动受限，患儿面部缺乏表情，医学上称之为“腺样体面容”。肥大的腺样体和扁桃体会使上气道呼吸受阻，患儿易出现反复上呼吸道感染，鼻炎、鼻窦炎反复发作，结果使扁桃体、腺样体进一步肿大，形成恶性循环，不易缓解。儿童腺样体肥大还会引起鼻腔、鼻窦炎症不易引流，压迫或阻塞咽鼓管（中耳腔与鼻腔之间的通道）腺样体本身的炎症，儿童咽鼓管软骨弹性差等这些原因都会造成渗出性中耳炎。据临床统计，因阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症住院的患儿中，渗出性中耳炎的发病率为74.3%。所以患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的患儿更应警惕渗出性中耳炎。那么如何诊断腺样体肥大？1、指诊。最古老触诊的方法，医生要把手指伸入患儿的口中。因常被患儿咬伤，且没有图片记录，无法量化，早已被医生废止不用。2、鼻咽侧位片3、CT检查4、鼻咽镜检查：此项检查是最直观的检查，不存在放射线的伤害，而 且是在患儿的呼吸运动下动态观察，所以是临床首选。鼻咽镜要从患儿的鼻孔置入镜体，虽不是特别疼痛但检查时可能引起儿童的恐俱及哭闹，建议可配合的患儿应用。什么样的小朋友要做腺样体切除术？腺样体手术的适应症（引自美国Laryngoscope） 1、经常打鼾、睡眠憋气、呼吸不畅； 2、经常感冒，伴鼻炎鼻窦炎不易好转； 3、伴有分泌性中耳炎，腺样体压迫咽鼓管，或腺样体本身有炎症，中耳炎不易愈合。好了讲到这里，有的家长要问了，是不是腺样体肥大都要切除呢？手术有几种方法呢？是不是手术就能解决打鼾的问题呢。腺样体肥大是不是一定要切除呢？当然不是，一般我们发现腺样体肥大的小儿，有上述症状，经1-3月的保守治疗，无效者建议手术。保守治疗的方法我们一般为鼻用糖皮质激素（如，内舒拿，布地奈德等）喷鼻，及黏膜促排剂（如吉诺通，欧龙马）口服。若有明确细菌感染可用敏感抗生素控制。现手术一般要全麻下进行，在鼻内镜引导下，有经鼻和经口两种方法。常用的有腺样体刮匙，吸切器，及低温等离子消融来切除腺样体。手术后一般不会复发，但有少数增生明显病人有可能出现残余腺样体增生而再次出现症状的。

甲状腺结节不一定是甲状腺癌，多为良性！甲状腺疾病日益高发，加上体检日益普及，许多人可以通过体检发现早期的甲状腺问题，比如甲状腺结节。甲状腺结节是一种非常常见的疾病，中年女性中尤其多见，由于甲状腺结节有癌变的可能，许多体检查出甲状腺结节的患者都很担忧。据了解，临床上有多种甲状腺疾病会表现为结节，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等，不一定是甲状腺癌。所以，如果体检报告中出现“甲状腺结节”或“甲状腺低回声”，不必惊慌，到外科门诊咨询专业的内分泌专家，应该多属于良性。如果体检报告写明以下几种情况，比如“内部回声低下，常在内部见到沙砾状的强回声光点”，“内部回声均匀，常在被膜或结节内见到钙化点”，或者“伴有甲状腺外浸润的实性的形状不规整的肿瘤”，则要警惕是否存在恶性肿瘤。甲状腺结节分为良性及恶性两种，良性结节占绝大多数，恶性结节不足1%。所以检查查出的甲状腺结节不必过分担忧，可以按照以下几种步骤处理。1. 查结节性质，确定良性还是恶性，同时排查与结节有关的甲状腺疾病，“揪出”病源。2. 若为普通的良性小结节，则半年做一次定期检查，“看住”结节。3. 出现以下情况，可以考虑手术切除：有压迫症状；合并甲亢，且内科治疗无效；胸骨后的甲状腺肿物；结节短期内突然增大；有癌变可能。4. 若为恶性，就要进行全面的检查，与医生沟通，决定具体的治疗方案。

甲状腺健康，从认识开始甲状腺疾病开始甲状腺是人体最大的内分泌腺体，同时也是最容易出现疾病的腺体之一。从外科的角度讲，甲状腺疾病分为甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲亢、慢性淋巴性甲状腺炎和甲状腺癌。甲状腺疾病高发年龄段集中在30-50岁，以女性居多，大概是男性的7倍左右。虽然甲状腺疾病的发病率较高，但它的预后很好，只要及早发现，规范治疗，甲状腺癌的治愈率非常高，十年生存率约为95.2%。1 哪些甲状腺结节要警惕癌变甲状腺结节的发病率是7%，这个发病率就非常高了（比如胃癌的发病率是50/10万）。这个结节可能是良性的，也可能是癌，有人认为甲状腺实性、单发结节中有四分之一者就是甲状腺癌。甲状腺结节就是甲状腺上长出一个结节样的东西，其性质可能是结节性甲状腺肿，或者是肉芽肿、甲状腺炎、甲状腺瘤或甲状腺癌，在没有定性之前都统称为甲状腺结节。甲状腺结节是否需要做手术，大小不是唯一的指标。有的结节虽然直径只有0.8厘米，但如果有恶性的倾向，就需要尽早切掉。如果从超声上看结节似良性的，那么我们在结节3到4厘米的时候才会考虑切除它。如果彩超提示是甲状腺腺瘤，也最好手术切除，因为甲状腺腺瘤在生长的过程中有10%的腺瘤会癌变。如何知道结节有恶性倾向呢？甲状腺结节出现以下几种情况需警惕：1.单个结节比多个危险；2.单个结节硬、固定、不痛；3.长得快；4.超声提示结节有微小钙化点；5.超声提示为低回声结节，低回声结节比中、高回声结节恶性可能性大；6.实性结节比囊性或囊实性结节危险大；7.邻近的颈淋巴结有肿大；8.引起压迫症状或出现声音嘶哑。2不是所有甲状腺结节都需要手术现在不少医院对甲状腺结节采取一刀切的方法，只要确诊是结节，不管是单发的多发的，良性的恶性的，都采取手术。刘跃武指出，这样的做法是不可取的。像一些结节性的甲状腺肿，本身就属于多发性的结节，而且几乎不癌变，如果在1、2厘米左右的时候把它切除，弊大于利。多发性的甲状腺结节，一般是直径大到引起颈部不美观、或压迫气管、或引起甲亢等才需要做手术。因为结节性甲状腺肿术后容易再长结节，如果一位女性在40岁时发病得结节，因为结节生长较慢，可能要到50多岁才需要手术，这样即使手术后再长结节多数也不需要在有生之年再次手术。但如果在40岁时就开刀，可能55岁还会因为再发的、长大的结节需要再挨一刀，如果手术一旦做得不规范，可能55岁之后要挨第三刀。而且，由于手术后的粘连，再次手术引起喉返神经损伤的几率会明显增加，导致声音嘶哑；比如，第一次手术喉返神经受损的概率大概是0.1%，第二次是3%。3甲状腺癌是治愈率较高的恶性肿瘤近几年来，甲状腺癌的发病率出现了明显上升的趋势，发病率几乎是过去的300%。其原因一是由于人们对健康越来越重视，更加注重体检，尤其是颈部超声、CT等检查技术的更新，使得以往被忽略的、无症状的病例被发现。二是其他诸如环境、饮食以及个人情绪等因素，也有可能是诱发甲状腺癌发病率增加的原因。甲状腺癌的癌细胞生长速度缓慢，而且属于恶性度并不是很高的癌细胞，再一个甲状腺癌最常见的是乳头状癌，不容易从血液转移，主要是淋巴转移，因此多数仅在颈部转移，便于治疗。甲状腺癌对化疗不敏感，一般来讲，到了中晚期的病人，做完手术之后需要放疗，早期，甚至和一些中期的病人都不需要放疗就可以了。甲状腺癌早期的预后效果好，经过手术治疗，十年的生存率在95%左右。不过，他也提醒患者，不能觉得甲状腺癌恶性程度低就很“安全”，如果不早发现早诊断，不及时进行正规的治疗，晚期甲状腺癌术后预后效果是会受到影响的。此外，有些癌瘤即使较小，但如果生长位置靠近喉返神经，会早期侵犯该神经而导致声音嘶哑，这种病例并不少见。4 乔本氏病基础上的结节癌变率高慢性淋巴性甲状腺炎，也叫乔本氏病，是甲状腺炎中最常见的一种类型。简单说就是体内产生的淋巴细胞攻击自己的甲状腺，属于自身免疫性疾病的一种。乔本氏病的起病缓慢，病人一般无特殊感觉，常在无意间发现甲状腺肿大，一般呈弥漫性对称性肿大，亦可一侧肿大较明显，大多数病例没有症状，少数病例可见轻微疼痛或出现颈部发紧等压迫症状，质地较韧如触橡皮感。甲状腺功能多在正常范围，少数可出现甲亢，如精神紧张、心悸、畏热等，随着病情进展，当甲状腺破坏达到一定程度，半数以上患者后期可出现甲状腺功能减退症状，如怕冷、乏力、体重增加等。在桥本氏病基础之上的长出来的结节容易癌变，有研究认为癌变的比例高达23%。所以，对甲状腺炎合并甲状腺结节的人，手术指征需要适当放宽一些。5 甲状腺定期规律查体是出路随着社会竞争、工作压力的加大，甲状腺疾病近年来呈上升趋势。因为这个疾病有一定的隐匿性，早期不容易发现，所以，早发现早预防显得比较重要。“特别是压力大的女性，在常规体检时最好加做甲状腺彩超。彩超是诊断甲状腺病最好的手段，除了非常准确以外，还经济和无创。”而对于已经被诊断为甲状腺良性结节的患者，也最好隔半年看一次专科医生，做一次正规的检查并接受适当的治疗。作者：刘跃武教授作者单位：北京协和医院 基本外科 任职：教授 主任医师 硕士研究生导师 北京医学会科普分会常委本文系微信公众号“中华医学科普”独家用稿，转载前请先与我们取得联系，欢迎您关注中华医学科普并转发我们的作品。您可以点击查看原文收看更多文章，也可以直接留言与我们取得联系。

B超是甲状腺结节的首选检查方法，它能确定甲状腺的大小、数量、位置、质地（囊性或实性）、形状、边界、包膜、和结构特点。某些超声特征有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。良性特征：1、纯囊性结节。2、由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，以上97%为良性。恶性特征：1、实性低回声结节。2、结节内血供丰富（TSH正常情况下）。3、结节形态和边缘不规则、晕圈缺如。4、微小钙化、针尖样弥散分布的钙化。5、同时伴有颈淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。

秋季到了，季节过敏性鼻炎病人逐渐多了起来，病人就诊时，相当痛苦，主诉：鼻堵、头痛、头沉、眼鼻耳口腔痒、流清水样鼻涕、打喷嚏等症状。一般诉说症状比往年重了，用了很多药也不好使了。这些都是反复发病，发病时治疗，好转后停药带来结果。这是什么原因呢？是鼻腔黏膜重塑造成的。什么叫重塑，我们知道，过敏性鼻炎是变态反应造成的，当变应原进入体内，在体内产生抗体，再次有变应原进入抗原与抗体产生反应，出现以上症状，出现上述症状时，鼻及气管的黏膜就会出现损伤，损伤后修复的过程叫重塑，重塑的黏膜没有原来黏膜的功能，这样反复发作，反复重塑，鼻及呼吸道黏膜功能越来越差，症状越来越重。对季节性过敏性鼻炎的病人，要以预防治疗为主。就是根据当地花粉传播的特点，提前2-3周用药，一直用到季节过后，如对秋季过敏来说，从立秋前2-3周用药，一直到初冬。中间症状控制后可减量用药，如用氯雷他啶1#一日1次，布地奈德2喷喷鼻一日1次，孟鲁司特钠1#一日1次，1-2周后症状控制后可用氯雷他啶半#一日1次，布地奈德1喷喷鼻一日1次，若能维持不发症状，可再次减量，可用氯雷他啶半#2日1次，布地奈德1喷喷鼻隔日1次，或先停一种药，用一种药，过几天用另一种药。如用氯雷他啶1#一日1次，用3-4周后停用该药，用布地奈德2喷喷鼻一日1次。等等。以后每年如此。当然最好的办法是脱敏治疗。如对尘螨过敏者用口服螨脱敏剂治疗。

甲状腺肿瘤为女性常见肿瘤，分为良性和恶性肿瘤，近年来恶性肿瘤呈快速增长。 良性肿瘤包括：甲状腺腺瘤，囊肿，结节性甲状腺肿。恶性有：分化性甲状腺癌（占大多数，包括：乳头状癌，滤泡状癌），髓样癌，未分化癌。 对于良性肿瘤，肿物不大于2.5cm时，可观察。但对于疑癌较重的或是有放射接触史病人也可手术。 对于恶性肿瘤不论肿物大小，均应手术治疗。 需要指出的是：肿瘤的大小不是区分良恶性肿瘤的标准。 甲状腺的检查首选：甲状腺B超检查。建议体检时常规检查甲状腺，特别是女性，中年以上女性。

请过敏性鼻炎患者，特别是秋季过敏的患者注意：再过l周就立秋了，过敏性鼻炎的患者就会出现鼻痒、眼痒，打喷嚏，流清水样鼻涕，鼻堵，头痛等症状，严重影响病人的生活质量。一般情况下发病后治疗，这样往往年年治疗，年年加重，治疗困难。并可出现哮喘发作。为此特别提醒，请提前干预，以防症状加重。方法是：现在开始用鼻用激素(如布地奈德，或辅舒良，内舒拿)，症状重的加用抗组胺药(氯雷他啶，)及抗白三烯药(孟鲁司特钠)。一直用到初冬季节。明年这时重复，这样就能控制症状。特严重不能控制症状的可加用糖皮质激素(强的松，甲泼尼龙)至控制症状。当然最好的办法是有明确过敏源者，脱敏治疗。也可以当候鸟，去热带，如海南，等季节过后再回来。

我科2004～2006年在鼻内镜下行鼻中隔成形术125例，均获得满意疗效，现报告如下。一、资料与方法1．1一般资料。125例患者中，男性97例，女性28例，年龄15～81岁，平均34．6岁。按偏曲部位分类“C”型偏曲98例， “S”型偏曲12例，鼻嵴或棘突15例；按症状分类以鼻塞为主66例，以头痛为主22例，以流脓涕为主13例，外伤11例，打鼾、憋气7例，反复鼻出血3例，耳闷1例，合并鼻窦炎鼻息肉66例，合并变应性鼻炎样症状11例。全部病例均经过详细的鼻内镜检查，鼻窦CT扫描，合并鼻窦炎鼻息肉者术前常规抗炎、激素治疗。1．2手术方法。先切除方形软骨后上部分及部分偏曲的筛骨垂直板：再切除偏曲的犁骨和上颔骨鼻嵴。对于偏曲较重的方形软骨，可以在偏曲最明显处切除一条形软骨，进一步减少鼻中隔张力。对一些局部棘突者在棘突前作切口，切除棘突，纠正偏曲。术后油纱条填塞鼻腔3天。二、结果125例患者术后鼻塞、头痛等症状消失，66例合并鼻窦炎鼻息肉的患者术后随访1年，未见复发。近期观察鼻痒、打喷嚏等变应性鼻炎样症状基本消失。最长1例有变应性鼻炎样症状患者术后随访3年，未见复发。所有病例未发现鼻中隔穿孔，3例以鼻出血为主要症状的鼻中隔偏曲术后随访1年以上未再见出血。7例以打鼾、憋气为主的患者，行鼻中隔成形术及相关鼻腔手术，未行鼻部手术以外的处理，术后症状明显缓解。三、讨论对125例患者研究发现“C”型偏曲占78．4％，最常见的偏曲部位位于方形软骨的后上方与筛骨垂直板接合处及方形软骨下端与犁骨、上颔骨鼻嵴处，手术时沿方形软骨分离黏膜至方形软骨和筛骨垂直板交界处，断开软骨与筛骨垂直板处时见软骨与筛骨垂直板交错，说明该处有张力，咬除部分骨质，张力即可解除，咬骨时应少量多次，忌扭转大块骨组织，以免切除过多的骨性鼻中隔，最大限度保留鼻中隔的支架；方形软骨与犁骨和上颌骨鼻嵴交界处也常交错成嵴状突起，此处黏膜较薄且张力大，分离时极易发生黏膜撕裂，术中在作前端弧形切口时，我们体会从鼻腔顶一直切到鼻底部，从鼻底向上分离与前端切口会合，这样分离嵴突处黏膜时能有效的防止该处黏膜撕裂，从而保持一侧黏膜的完整性，术中在充分剥离鼻中隔及鼻底黏膜的基础上，切除部分方形软骨及偏曲的犁骨和上颔骨鼻嵴，保留方形软骨呈斜“U”形软骨瓣，鼻中隔张力可以完全解除，偏曲的鼻中隔得到矫正。有2例高位鼻中隔偏曲患者手术中因担心去除高位筛骨垂直板致鼻梁塌陷，术中仅切除方形软骨后上部分及小块高位筛骨，解除了该部位张力，复位中隔高位仍偏曲，术后1年复查发现鼻中隔高位偏曲消失，是否是在鼻中隔张力解除后，骨对应力的反应具有自动反馈特性…的作用下，使鼻中隔再塑形，值进一步研究。 本组研究发现：①能使鼻中隔偏曲得到满意的矫正，解除患者的鼻堵、鼻源性头痛PJI②有利于鼻窦炎鼻息肉的有效治疗；③有效减轻患者的过敏症状p1；④有效治疗鼻出血。本组外伤患者11人，检查外鼻塌陷畸形，鼻中隔脱位偏曲，软骨突入鼻腔，黏膜撕裂，鼻堵。CT检查见鼻骨及鼻中隔粉碎性骨折。手术中发现鼻骨上下浮动，若不行鼻中隔成形术，去除鼻中隔对鼻骨的张力，在去除鼻腔填塞的纱条后，鼻骨在鼻中隔张力作用下移位，从而使外鼻畸形，鼻骨复位失败，也不能解除鼻堵等症状，因此对此类患者，应同期行鼻中隔成形术，才能获得满意效果。参考文献1．张益，孙勇刚，主编．颌骨坚固内固定北京：北京大学医学出版社，2003：46．2 刘少峰，余良虎，孙国华，等．鼻腔接触性头痛的临床分析．中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13：250—252．3．梁鸿雁．鼻中隔矫正术治疗变应性鼻炎．中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14：172．